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          調解協(xié)議書

          時間:2024-05-23 13:26:19 協(xié)議書 我要投稿

          (通用)調解協(xié)議書

            在現(xiàn)在社會,協(xié)議的使用頻率呈上升趨勢,協(xié)議能夠成為雙方當事人的合法依據。那么什么樣的協(xié)議才是有效的呢?下面是小編為大家收集的調解協(xié)議書,希望對大家有所幫助。

          (通用)調解協(xié)議書

          調解協(xié)議書1

            甲方:____

            乙方:____

            ________年____月____日,初三年級的______與初二年級的____發(fā)生口角廝打,廝打過程中致初二年級的______腦部受傷,事發(fā)后學校立即將____送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療,后轉____人民醫(yī)院、____人民醫(yī)院、____醫(yī)學院檢查。目前經治療初步康復。為了妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的.原則,經友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

            1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由乙方支付的醫(yī)療、檢查及其他費共計元(大寫:叁仟捌百玖拾捌元人民幣),____________各自支付元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。

            2、乙方支付甲方可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用元(大寫:壹仟元人民幣)。其他費用和相關事宜由甲方自行決定,后果由甲方自行承擔。

            3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。

            4、甲乙雙方應該堅持和平友好的原則,教育各自的孩子健康成長,認真做人。

            5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,是雙方真實意愿的表達,并且公平合理。

            6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應該以此為斷,全面切實履行協(xié)議,不得再以任何理由糾纏,甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。

            7、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

            8、本協(xié)議一式五份,甲乙雙方各執(zhí)一份,學校執(zhí)一份,派出所執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

            甲方簽字:____

            乙方簽字:____

            見證人:____

          調解協(xié)議書2

            甲方: XX公司,法定代表人:XX,該公司經理。

            乙方:XX,性別,漢族,XX年XX月出生,現(xiàn)住XX。

            XX年XX月XX日晚上XX點,甲方保安因XX與乙方發(fā)生矛盾,導致甲方保安打傷乙方 ,F(xiàn)甲、乙雙方根據各自的過錯程度,經充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:

            甲、乙雙方于XX年XX月XX日XX時,在XXXXX(地點)因為XXXXX(事件發(fā)生原因),發(fā)生口角并發(fā)生撕打,撕打過程中甲方人員用鋼管等鈍器將乙方打傷,經過雙方平等自愿、友好協(xié)商,自愿擬定如下協(xié)議,以完結此次事件:

            1、 甲方向乙方一次性賠償醫(yī)療及其它費用合約人民幣陸萬元整;(完結日期:XXXX年XX月XX日)

            2、 乙方不再追究后續(xù)因此發(fā)生的問題(以甲方支付費用完結日期起計);

            3、 甲、乙雙方保證此次事件至此切結,不再因此事發(fā)生任何糾紛;

            4、 雙方自愿保證后續(xù)發(fā)生任何問題均不得以此次事件為事由;

            5、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

            甲方簽字:

            年 月 日

            乙方簽字:

            年 月 日

          調解協(xié)議書3

            協(xié)議人:張__,男,________年____月____日出生,漢族,住________市路號。

            協(xié)議人:王__,女,年____月____日出生,漢族,住________市路號

            協(xié)議人雙方于________年月日在區(qū)人民政府辦理結婚登記手續(xù)。因雙方性格不合無法共同生活,夫妻感情已完全破裂,現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議:

            一、張__與王__自愿離婚。

            二、兒子張亮由女方撫養(yǎng),由男方每月給付撫養(yǎng)費500元,在每月10號前付清;直至付到18周歲止,18周歲之后的有關費用雙方日后重新協(xié)商。

            三、夫妻有座落在路號的樓房一套,價值人民幣6萬元,現(xiàn)協(xié)商歸女方所有,由女方一次性給付男方現(xiàn)金3萬元。房內的家用電器及家俱等等(見清單),雙方同意作價2萬元,歸女方所有,女方向男方支付1萬元。

            四、夫妻無共同債權及債務。

            五、張__可在每月的.第一個星期六早上八點接兒子到其居住地,于星期日早上九點送回王__居住地,如臨時或春節(jié)探望,可提前一天與王__協(xié)商,達成一致后可按協(xié)商的辦法進行探望。

            本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。

            甲方(簽字/蓋章):______________乙方(簽字/蓋章):_________________

            聯(lián)系電話:___________________聯(lián)系電話:__________________________

            _________年________月________日__________年__________月_________日

          調解協(xié)議書4

            甲方:_______

            乙方:_______

            糾紛主要事實、爭議事項:

            20______________年8月5日,姚文興與姚法林因雜基地歸屬不清而發(fā)生矛盾糾紛。經村委工作人員勸說,雙方同意調解。

            經調解,自愿達成如下協(xié)議:

            1、姚法林使用土地歸姚文興使用(姚文興的`輔助房店門前的地塊)。

            2、姚文興輔助房店后頭的土地計13.8平方米歸姚法林使用;如今后土地征用歸姚文興所有。

            3、姚法林提出要求姚文興在30天內圍墻重砌。同時,要求姚法林建筑石子及時用掉。

            4、本協(xié)議經雙方當事人簽字即調解員簽字,調委會蓋章后具有法律約束,雙方當事人應按照約定履行。

            履行方式、時限:本協(xié)議一式叁份,當事人、人民調解委員會各持一份。

            甲方:_______

            乙方:_______

            日期:_______

          調解協(xié)議書5

            20__年4月26日晚上2時,王城村四社村民在澆水過程中與王城村四社村民發(fā)生口角,兩人經旁人勸阻后分開,在澆水結束回家的時候,由于懷恨在心,拿手上的.鐵鍬在未加防備的情況下向頭上打了幾下,導致住院治療50天,花費醫(yī)療費用3470元,經醫(yī)院確診為輕微腦震蕩。

            經村委會以及調節(jié)小組調解,雙方當事人自愿達成協(xié)議如下:

           一、賠償醫(yī)療費用3470元,誤工費4500元;

            二、在村民大會上公開向張希民道歉;

            雙方當事人一致同意,本調解協(xié)議經雙方當事人在調解協(xié)議上簽名、按手印起生效。

            雙方當事人簽字:________________

            ___年___月___日

            調節(jié)小組代表簽字:________________

            ___年___月___日

          調解協(xié)議書6

            甲方:

            乙方:

            案由:20 年10月10日,大水昝煤礦鍋爐工 在煤礦宿舍不幸死亡,大河派出所接到報案后于20xx年10月10日及時趕現(xiàn)場進行尸表檢驗。經檢驗,全身無傷痕、無中毒跡象,排除他殺、自殺、

            投毒等人為因素,經征求死者家屬意見,不作鑒定,初定為疾病意外死亡,大河鎮(zhèn)綜治中、大河鎮(zhèn)派出所、大河司法所、銅廠村委會于20xx年10月11日召集煤礦領導及當事人親宿在煤礦現(xiàn)場調處,死者親屬申請法律援助并獲得批準,自愿達成善后處理協(xié)議書。

            一、死者 的善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;

            二、死者 在煤礦工作多年,不幸在煤礦宿舍死亡。參照大河煤礦企業(yè)工亡和意外死亡的補償標準,由大水昝煤礦付給補償費71.6萬元(柒拾壹萬陸仟元整)、(安葬、包裹及其他費用);

            三、雙方自協(xié)議簽字之日起,由親屬領尸離礦,擇日安葬;

            四、補償款分兩次付清,20 年10月11日18時付30萬元(叁拾萬元整),剩下的.在死者安葬后第二日付清。死者親屬在領款時應出具身份證復印件及收據;

            五、本協(xié)議自簽字之日生效,今后死者家人及親屬不得以任何理由干擾、阻礙煤礦正常生產、生活;

            六、本協(xié)議書雙方當事人簽字后具有法律效力;

            七、本協(xié)議書一式三份,大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。

            甲方:

            乙方:

            日期:

          調解協(xié)議書7

            本協(xié)議由以下雙方于年月日簽訂于 市區(qū)公安分局 派出所。

            甲方:公民身份證號碼:

            乙方:公民身份證號碼:

            乙方擔保人:公民身份證號碼:

            年月日時許,甲方駕駛機動車與乙方騎電動車帶人因爭搶機動車道發(fā)生了糾紛,甲方與乙方在發(fā)生爭執(zhí)過程中發(fā)生打斗,乙方受傷并出現(xiàn)了身體上的創(chuàng)傷。

            年 月 日乙方的出院小結:

            年 月 日法醫(yī)對乙方傷情的鑒定結論:

            有鑒于此,現(xiàn)甲方與乙方就本案(交通事故及故意傷害等)的和解、賠償等相關事宜,在公平公正的原則下,乙方提出和解,經過誠懇、友好地協(xié)商,一致自愿達成以下和解條款,定立協(xié)議,以茲雙方共同信守履行:

            1、甲方為乙方造成的損害,深感歉意,并致以誠懇的道歉,乙方也已經給予寬恕和愿意與甲方達成和解。

            2、甲方已承擔乙方在 年月日至 年月日住院治療期間的醫(yī)療費。

            3、甲方另一次性賠償乙方損失(包括但不限于誤工費、傷害賠償金、營養(yǎng)費、精神損害賠償金、后期醫(yī)療費用、財產損失等)合計人民幣 萬元(大寫: 整)。

            4、乙方向甲方出具收條,甲方應在本協(xié)議簽定后日付清上述賠償款項。

            乙方指定下列帳戶收款:

            戶名:;

            開戶行: ;

            帳號:;

            5、甲方履行上述賠償義務后,雙方之間交通事故及故意傷害事件的終止,雙方沒有其它任何爭議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責任或索賠請求,乙方放棄向公安機關要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的權利。乙方出院之后無論是個人因素或是第三方因素發(fā)生的任何后果(包括但不限于日后因此出現(xiàn)的后遺癥、后期治療、復查等)均與甲方無關,由乙方自行負責。

            6、雙方本著化解矛盾的'態(tài)度,乙方對甲方的行為給予諒解,并同意請求公安機關對本案作調解處理,不再請求司法機關追究甲方的行政、刑事責任。

            7、任何一方違約,除全額返還賠款外,另向對方支付違約金人民幣叁拾萬元整。

            8、協(xié)議內容系雙方真實意愿的表達。

            9、甲、乙雙方經公安機關調解后簽訂的《治安調解協(xié)議書》之內容如與本和解協(xié)議書相不一致的事項,以本和解協(xié)議書之條款為準。

            10、雙方承諾均不得將本次事件信息向任何第三方(包括但不限于媒體或網絡)提供或披露。

            11、乙方擔保人自愿為乙方保證人,與乙方為履行本協(xié)議承擔連帶責任。

            12、本協(xié)議自雙方當事人簽字之日起生效(每頁簽字)。本協(xié)議一式叁份具有同等法律效力,由雙方各執(zhí)一份,呈交武漢市江漢區(qū)公安分局漢興街派出所存檔壹份。

            甲方: 乙方:

            乙方擔保人:

          年 月 日

          調解協(xié)議書8

            甲方:

            乙方:

            甲、乙雙方因合同糾紛/某次具體交易(要寫明確交易的范圍和內容)發(fā)生爭議,在深圳市民商事調解中心調解員的調解下達成如下調解協(xié)議:

            一、(雙方當事人可以根據具體情況作出約定)。

            二、(雙方當事人可以根據具體情況作出約定)。

            三、本調解協(xié)議對各方當事人均有約束力。

            雙方同意,任何一方均有權將本調解協(xié)議提交深圳仲裁委員會,請求該會對調解協(xié)議的內容作出仲裁確認。

            四、雙方經協(xié)商確定本案的'調解費用由甲方承擔__%,乙方承擔__%,調解費用由雙方各承擔50%。

            (雙方調解費用的分擔問題,根據協(xié)商的情況作出選擇)。

            五、本協(xié)議一式四份,甲、乙各執(zhí)兩份。

            甲方:(簽字、蓋章)。

            乙方:(簽字、蓋章)。

          調解協(xié)議書9

            協(xié) 議 書

            甲方:澤口供電營業(yè)所

            乙方:

            因甲方過錯造成乙方腿部擦傷,經甲乙雙方協(xié)商,由甲方賠償乙方醫(yī)療及營養(yǎng)費壹千伍佰元整。

            此后乙方不得追究甲方任何責任。

            1、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

            2、本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日生效。

            甲方:(簽字) 乙方:(簽字)

            20 年11 月1 日

          調解協(xié)議書10

            甲方:鄒______,男,1973年4月13日出生,漢族,_______有限責任公司職工,現(xiàn)住_市______路______號

            乙方:_______大酒樓,地址_市______路______號。

            負責人:_______,該酒樓經理。

            丙方:_______物業(yè)管理有限公司,地址_市______路______號。

            法定代表人:劉______,該公司董事長。

            二00七年___月______日凌晨,_______酒樓雇員肖______、曾______、王______、曹______與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒______打傷,造成鄒______右眼永久性失明。事件發(fā)生后,肖______等四人潛逃至今下落不明。經人民調解委員會主持調解,甲乙丙三方就鄒______傷害賠償事宜達成以下協(xié)議條款:

            一、就甲方被誤傷致殘一事,乙方認為除直接肇事者外,自身也有一定責任,并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。

            二、乙方的賠償金額總數為人民幣________元整,主要為醫(yī)療費、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費等?紤]到乙方的`具體情況,甲方愿放棄其它賠償要求。

            三、乙方付款方式為:全部現(xiàn)金付款。本協(xié)議生效后,六月底以前向甲方交付現(xiàn)金___萬元,其中五天內先付___萬元(含以前已交付部分),余下___萬元六月底前付清。七月___日前付___萬元,八月___日前付___萬元,九月___日前付完最后___萬元。逾期未付,乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。

            四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔保本協(xié)議的執(zhí)行。

            五、乙方賠償后,甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約,則甲方有權提起訴訟。

            六、乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究,不影響本協(xié)議執(zhí)行。

            七、本協(xié)議經甲方簽字,乙、丙方簽字蓋章后生效。

            八、本協(xié)議一式四份,甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

            甲方(簽字)________

            乙方(蓋章)________

            丙方(蓋章)________

            調解員(簽字)________

            人民調解委員會(蓋章)________

            ________年____月____日

          調解協(xié)議書11

            受害人:

            彭躍進,男,19xx年5月7日生,20xx年5月11日因交通事故死亡。

            戴秋風,女,19xx年4月25日生,20xx年5月11日因交通事故死亡。

            法定代理人:

            彭娟,女,19xx年8月25日生,系以上兩位受害人之女。

            彭敏,男,19xx年3月21日生,系以上兩位受害人之子。

            肇事人:

            郭先剛,男,1976年10月19日生,漢族,。hxx鎮(zhèn)xxx村。

            法定代理人:

            李淑先,女,1953年7月16日生,系肇事人之母。

            肇事人郭先剛在20xx年xx月xx日晚九點左右對彭躍進,戴秋風及孫子三人所駕的兩輪摩托進行相撞,造成彭躍進、戴秋風倆人死亡。現(xiàn)肇事人郭先剛被關在押,雙方的法定代理人在鎮(zhèn)政府多次主持調解下就人身死亡賠償事宜進行了充分的`協(xié)商,現(xiàn)雙方達成如下賠償協(xié)議:

            一、肇事人郭先剛對受害人彭躍進、戴秋風的死亡賠償所有各項損失費貳拾陸萬元(其中含車輛交強險賠償11萬,郭先剛交付現(xiàn)金壹拾伍萬元)。郭先剛在彭家辦喪事時已賠償了人民幣叁萬元,余下壹拾貳萬元在簽本協(xié)議時已經付清。

            二、雙方達成協(xié)議簽字后,受害人的子女表示對肇事人郭先剛予以諒解,并希望司法機關在對郭先剛作出刑事判決時予以最大限度從輕處罰。并由彭娟、彭敏向人民法院提交書面諒解書。

            三、鎮(zhèn)黨委、政府考慮受害方家庭條件及其特殊,由鎮(zhèn)政府出面,銜接相關部門解決陸萬元(即不再從交強險中扣除縣已墊付的陸萬元現(xiàn)金)。

            四、協(xié)議簽字后,受害人的子女彭娟、彭敏不再向人民法院提出附帶民事訟訴賠償。

            五、該協(xié)議簽字生效,雙方放棄,一切再議權力。

            受害方:xxx 肇事方:xxx

            法定代理人:xxx 法定代理人:xxx

            20xx年xx月xx日

          調解協(xié)議書12

            甲方:xxx企業(yè)集團有限公司

            乙方:陳xx 身份證號:301112xxxx

            乙方父親:陳xx 身份證號:3011119xxxx

            乙方母親:王xx 身份證號:31116xxxxxx

            乙方于xx年6月17日,在甲方木業(yè)廠上班時,因工作失誤,造成右手大拇指受傷,導致右手拇指末節(jié)甲中段以遠毀損,功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動糾紛,雙方經友好協(xié)商,達成協(xié)議如下:

            一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括:①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補助金、⑥傷殘就業(yè)補助金、⑦營養(yǎng)費、⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、⑨未發(fā)的xx年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。

            二、在支付上述費用后,甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔任何賠償責任。

            三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

            四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元),用于住院治療期間發(fā)生的.醫(yī)療費用,該費用由甲方承擔。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。

            五、如有:①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn),視為違約,由違約方向對方支付違約金3000元。

            六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示,雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

            七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

            八、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份。

            甲 方: xxx 乙方: xxx

            (蓋 章) (簽 名)

            簽訂日期:20xx年8月14日 20xx年8月14日

          調解協(xié)議書13

            甲方:____________

            乙方:____________身份證號:____________

            一、乙方原為甲方成型車間員工____________年____________月____________x日乙方在工作時因操作不當引起左手皮膚過敏。

            乙方經治療現(xiàn)在已經花費醫(yī)藥費360元、各項補助600元,共計960元,現(xiàn)左手皮膚過敏已完全康復。

            上述款項已由甲方全部支付。

            乙方同意以后不再以左手皮膚過敏事由要求甲方進行賠償或其它無理要求,一切后續(xù)問題由乙方自己本人負責與甲方無關。

            二、乙方領取上述款項后,不存在因勞動關系解除而產生的糾紛。

            乙方自愿放棄其他各項權利,勞動關系解除全部解決完畢,以后互不相擾。

            三、以上協(xié)議的.達成,完全出于甲乙雙方的自愿,是真實意思的表示,不存在威脅等情況。

            本協(xié)議經雙方簽字生效,不得以任何理由進行翻悔。

            本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各持一份。

            甲方(代表):____________

            ____________年____________月____________日

            乙方:____________

            ____________年____________月____________日

          調解協(xié)議書14

            甲方:

            身份證號碼:

            乙方:

            身份證號碼:

            丙方:

            身份證號碼:

            甲乙丙三方于20xx年8月26日因故發(fā)生打架事件,造成三方各有受傷但甲方受傷相對較重,為妥善解決此事化解矛盾,三方根據有關規(guī)定達成如下和解協(xié)議:

            1、三方就各自不理智行為表示遺憾并對對方表示道歉和相互諒解。

            2、乙方同意在本協(xié)議簽訂后一次性補償甲方醫(yī)藥費、誤工費、營養(yǎng)費、精神損失費等各種損失共計人民幣叁仟元整(小寫:3,000元)。本賠償包括了甲方所有損失,甲方承諾全額得到此賠償金后,不得再向乙方及乙方相關方提出任何賠償要求。

            3、甲方請求公安機關不再處理本案,并不再追究乙方及乙方相關方所有法律責任。

            4、丙方系乙方的朋友,也在本次事件中受傷,乙方同意全額負責丙方醫(yī)藥費等費用,并同意給與丙方一定的經濟補償。丙方聲明在本協(xié)議簽訂后,不得再向甲方及甲方相關方追究此事。

            5、丙方請求公安機關不再處理本案,并不追究甲方及甲方相關方所有法律責任。

            6、本協(xié)議簽訂后乙方立即將賠償金交付給甲方,甲方出具收款收據。

            7、本協(xié)議一式四份,甲乙丙及公安機關各執(zhí)一份,具有同等法律效力,三方簽字后生效。

            甲方簽字:

            乙方簽字:

            丙方簽字:

            簽約日期:20xx年8月26日

          調解協(xié)議書15

            甲方:_________

            乙方:__________

            事故概括:

            ____年____月____日____時左右,____駕駛____號____車在________時,由____向____行駛的.________車發(fā)生碰撞,造成兩車受損的交能事故。就此事故賠償事宜、本著平等、自愿、公平原則,經友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

            一、甲方一次性支付給乙方損失費____元整(¥:____元),另甲方支付乙方從____年月日起至車修好期間的停車費,每停車天____元整(¥:____元)計算,修車、拖車等費用一切由甲方承擔。

            二、上述費用支付給乙方后,后果與甲方無任何關系。

            三、甲方支付所有金額后,乙方任何一人就此保證不以任何形式、任何理由就此次事故向甲方要求其他任何費用

            四、甲方履行付款義務后,就此事處理即告終,甲乙雙方之間不在有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。同時,乙方不再追究甲方任何責任。

            五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

            六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完成滿意。

            七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。

            八、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效,本協(xié)議一式____份,甲乙雙方每人各執(zhí)____份。

            甲方代表:____________

            乙方代表:____________

            ____年____月____日

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