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工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書（通用14篇）
在社會(huì)發(fā)展不斷提速的今天，越來越多地方需要用到協(xié)議書，協(xié)議書具有法律效力，確立某種法律關(guān)系。大家知道協(xié)議書的格式嗎？以下是小編整理的工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書，僅供參考，大家一起來看看吧。
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書 1
甲方：_______________(以下簡稱甲方)
乙方：_______________
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，現(xiàn)甲方針對20__年與乙方就蘋果園交通樞紐H地塊廉租房項(xiàng)目工程施工工地噪音、夜間施工、揚(yáng)塵等情況造成的擾民事宜，達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：
一、甲方一次補(bǔ)償給乙方擾民費(fèi)每戶￥800.00(捌佰元整)
二、付款時(shí)間及方式：
付款時(shí)間：20__年10月30日
付款方式：現(xiàn)金支付
三、乙方需保證不再向甲方索要任何費(fèi)用，不再投訴甲方，或干擾甲方項(xiàng)目工程施工運(yùn)行。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并無異議。
五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，信守承諾，全面切實(shí)履行本協(xié)議。
六、本協(xié)議有效期至20__年12月30日，簽字生效。
甲方：_______________ 簽名：_______________
乙方：_______________ 簽名：_______________
電話：_______________時(shí)間：_______________
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書 2
甲方：
乙方：
見證人：
甲方單位職工 （姓名）于 年 月參加工作， 年 月 2日下午 因 （原因）跳樓自殺死亡。
基于上述事實(shí)及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請，已共同確定為非工傷死亡，乙方確認(rèn)并保證 （姓名）生前僅有如下供養(yǎng)親屬：
父親： ，男，漢族， 年 月 日出生，居住： ，身份證號碼：
母親： ，女，漢族， 年 月 日出生，居�。� ，身份證號碼：
為妥善處理 （姓名）死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的'基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》及甲方以人道主義精神為本，甲方一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)人民幣 萬元整（￥： 元）。
二、甲、乙雙方結(jié)算確認(rèn)甲方一次性支付 （姓名）死亡之前未付工資、獎(jiǎng)金及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等合計(jì)人民幣 萬元整，（￥： 元）。
三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)人民幣 萬元后，甲方已履行了補(bǔ)償給付義務(wù)。
四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)之間合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
六、乙方承諾沒有第三方就 （姓名）非工傷死亡向甲方提出其他任何要求，否則乙方在上述人民幣 萬元內(nèi)向第三方分配。
七、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式四份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份，見證人執(zhí)一份。
甲方： 乙方：
授權(quán)代表： 見證人：
簽訂時(shí)間： 年 月 日
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書 3
甲方：____________
實(shí)際施工負(fù)責(zé)人：____________
乙方（死者配偶）：姓名______，性別___，民族___，___年___月___日生，通信地址：_______________。身份證號：_______________。
死者父親：____________
死者母親：____________
死者兒子：____________
死者女兒：____________
經(jīng)雙方自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方承諾，是死者的'全體被繼承人或接受全體被繼承人委托。有權(quán)處理死者的相關(guān)善后事宜。
二甲方單位員工，因工作原因于___年___月___日在廠區(qū)內(nèi)（或其他起點(diǎn)）受傷，經(jīng)搶救無效死亡。
三、甲方基于雇主責(zé)任和人道考慮，___年___月___日一次性向乙方支付各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償賠償款共計(jì)人民幣 元，大寫____________元。
四、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
六、本協(xié)議一式二份，雙方簽字蓋章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。
甲方：____________
乙方（死者父母配偶子女簽字）：____________
___年___月___日
附：甲方營業(yè)執(zhí)照。乙方身份證、醫(yī)院診斷證明書、法醫(yī)鑒定書。（均為復(fù)印件），乙方不能當(dāng)場簽字人員的授權(quán)委托書。
授權(quán)委托書
委托人姓名（死者配偶）……（寫明姓名等基本情況）。
死者父親：____________
死者母親：____________
死者兒子：____________
死者女兒：____________
受委托人姓名B……（寫明姓名等基本情況）。
現(xiàn)委托B在我與一案中，作為我們的委托代理人參加調(diào)解及簽訂”工傷意外死亡補(bǔ)償賠償協(xié)議書”。
委托權(quán)限如下：
全權(quán)代理、特別授權(quán)代理。代為放棄、承認(rèn)、變更調(diào)解請求、簽訂補(bǔ)償賠償協(xié)議書。領(lǐng)取補(bǔ)償賠償款項(xiàng)。
委托人：____________
___年___月___日
受托人：____________
___年___月___日
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書 4
甲方：___________________________ 協(xié)議編號：___________________
法定代表人：_____________________ 簽訂地址：___________________
乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日
身份證號碼：_____________________
乙方的親屬_____（身份證號碼）于_____年_____月_____日進(jìn)入甲方單位工作，其間于_____年_____月_____日發(fā)生工傷過世�，F(xiàn)工傷處理達(dá)成如下協(xié)議：
1.補(bǔ)償金計(jì)算：喪葬補(bǔ)助金，按照上一年職工月平均工資____個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā);一次性工亡補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為工亡職工本人工資____個(gè)月的.金額。供養(yǎng)直系親屬撫恤金。
2.補(bǔ)償金額：經(jīng)雙方協(xié)商，甲方一次性補(bǔ)助乙方及乙方家屬人民幣_(tái)___萬元。
3.支付時(shí)間：在本協(xié)議簽訂當(dāng)天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認(rèn)。
4.其他責(zé)任：甲方支付上述款項(xiàng)后乙方無其他的義務(wù)，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，
5.協(xié)議文本：本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方（蓋章）：____________________ 乙方（簽字）：____________________
授權(quán)代理人：（簽字） _____________ 授權(quán)代理人：（簽字）______________
地址：____________________________ 地址：____________________________
郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________
聯(lián)系電話：________________________ 聯(lián)系電話：________________________
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書 5
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
乙方之子 ，在甲方工地開車運(yùn)輸土方時(shí)，由于地基踏陷將 及運(yùn)輸車輛掉入地下，造成 受傷的意外事故，經(jīng)甲方全力搶救后將 送至寧夏附屬醫(yī)院，救治22天后不幸去逝。經(jīng)其直系親屬提議，自愿與甲方進(jìn)行協(xié)商，解決 因傷醫(yī)治無效死亡補(bǔ)償?shù)氖乱�，并達(dá)成如下協(xié)議：
一、 本協(xié)議雙方確認(rèn)如下事實(shí)：
1、 罹難者姓名：
身份證號：
無配偶
無子女
父親姓名：
身份證號：
母親姓名：
身份證號：
2、雙方確認(rèn) 因意外事故，經(jīng)搶救和治療后無效死亡。
3、雙方確認(rèn)乙方有權(quán)代表 所有直系親屬與甲方簽訂本協(xié)議，且本協(xié)議內(nèi)容明確真實(shí)地出自于乙方及 有直系親屬的共同一致認(rèn)可。
二、 協(xié)議各方經(jīng)過充分磋商，完全理解并同意按國家目前的民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補(bǔ)償。
三、 在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間，所有的醫(yī)療等費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證，已由甲方據(jù)實(shí)全額承擔(dān)。
四、參照并根據(jù)國家目前的民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)甲方給予乙方的補(bǔ)償范圍包括喪葬補(bǔ)助金金。一次性死亡賠償金（工亡補(bǔ)助費(fèi)）。供養(yǎng)親屬撫恤金（被撫養(yǎng)人生活費(fèi)）。誤工費(fèi)。交通費(fèi)。住宿等相關(guān)補(bǔ)助和精神撫慰金等全部費(fèi)用共計(jì)： 。
五、上述補(bǔ)償?shù)?全部款額自甲乙雙方簽訂本協(xié)議時(shí)分兩次向乙方支付：
1、簽訂本協(xié)議后支付 ，
2、 的尸體火化后（拿到火化證明）支付 。
六、甲乙雙方明確并自愿以雙方確認(rèn)的上述補(bǔ)償項(xiàng)目和數(shù)額為一次性補(bǔ)償?shù)淖罱K意見，本協(xié)議未明確列舉或涵蓋的其它費(fèi)用，由本協(xié)議各方各自放棄或承但，其它無爭議。
七、 本協(xié)議一式叁份，甲方。乙方。見證方各壹份，效力相同。經(jīng)各方簽字蓋章后生效，任何一方均不反悔。
甲方簽字：
乙方簽字：
見證人簽字：
簽訂地點(diǎn)：
簽訂時(shí)間： 年 月 日
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書 6
甲方：______________________
身份證號碼：______________________
住址：______________________
聯(lián)系電話：______________________
乙方：______________________
身份證號：______________________
住址：______________________
聯(lián)系電話：______________________
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)_________（甲方）與_________（乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金等合計(jì)________元。
二、付款時(shí)間及辦法：
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補(bǔ)償費(fèi)用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議簽訂后，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的.損失外，還應(yīng)承擔(dān)違約金元。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。
甲方（簽字）：______________________乙方（簽字）：______________________見證人（簽字）：______________________
________年________月________日
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書 7
甲方：
乙方：
甲乙雙方自 年 月 日建立起戀愛關(guān)系。在交往過程中，發(fā)現(xiàn)雙方性格不合等原因，導(dǎo)致戀愛關(guān)系難以維系�，F(xiàn)特立此分手協(xié)議，雙方應(yīng)共同遵守。條款如下：
一、雙方從 年 月 日開始正式分手，分手后兩人不能再以情侶身份自居，也不得再向親戚、朋友、陌生人冒認(rèn)是對方的男女朋友。
二、分手后， 給予 補(bǔ)償人民幣 元或者雙方?jīng)]有任何經(jīng)濟(jì)糾紛。
三、分手后雙方不得侵犯對方的自由，任何一方不得糾纏或者騷擾對方或者對方家人，不得有干涉對方任何活動(dòng)和行為。
四、分手后雙方不得向雙方的朋友、家人以人品、道德以及分手原因等散播對對方不利或者影響對方名譽(yù)的言論。
五、交往期間如有專屬于對方的物品或者涉及個(gè)人隱私的物品，經(jīng)對方同意后銷毀或者返還。
六、雙方應(yīng)履行互相保密義務(wù)。包括但不限于：信件、情書、短信、隱私、不能公開的物品等等。
七、任何一方都不能故意破壞對方新的`感情或婚姻生活。
八、分手后視各自的意愿決定是否仍可以做朋友。否則一方不得強(qiáng)求。
甲方：
乙方：
日期：
日期：
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書 8
甲方：____有限公司
委托代理人：__
乙方：___，系死亡人___之父母。
乙方___供養(yǎng)的全體親屬處理___死亡的相關(guān)善后事宜。
甲方單位職工___20__年5月日參加工作，于20__年6月__日18點(diǎn)下班后在宿舍內(nèi)休息因患有____疾病，起床后感覺眩暈隨經(jīng)同公司工友送往衡水市第五人民醫(yī)院救治，因病情嚴(yán)重后轉(zhuǎn)到衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院住院治療，經(jīng)搶救無效死亡�；谏鲜鍪聦�(shí)及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請，已共同確定___為非工傷死亡。___于____年__月__日出生，供養(yǎng)親屬情況：
父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
為妥善處理___死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)法實(shí)施條例》非因工死亡職工的喪葬補(bǔ)助金為本企業(yè)職工2個(gè)月的平均工資20__元、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金供養(yǎng)人為2人的為本企業(yè)職工9個(gè)月的`平均工資9000元。
二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本，衡水市第五人民醫(yī)院、哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院關(guān)于___的住院救護(hù)費(fèi)12000元，停尸費(fèi)3500元由甲方承擔(dān)。除法律規(guī)定之外，甲方另外再一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、六個(gè)月的平均工資等費(fèi)用共計(jì)39000元整。
三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補(bǔ)償給付義務(wù)。
四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。
八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方：(蓋印)
委托代理人：
乙方：
簽訂時(shí)間： 年 月 日 星期
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書 9
甲方：______市______集團(tuán)____________路______
代表：______
乙方：____________
委托代理人：______，______市______律師
乙方______于____年____月____日________________________________________________________________________________________________________，不慎受傷，現(xiàn)已基本治愈。就其醫(yī)療費(fèi)，護(hù)理費(fèi)，傷殘補(bǔ)助費(fèi)等經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：
一、醫(yī)療費(fèi)用由甲方到醫(yī)院付清，與乙方無關(guān)。
二、甲方一次性支付給乙方一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)___________元，于____年____月____日付清。
三、甲乙雙方簽定此協(xié)議后不得再因此事發(fā)生任何糾紛。
四、本協(xié)議一式三份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：__________
乙方：____________
協(xié)議簽字生效日：____年____月____日
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書 10
甲方：_______________(以下簡稱甲方)
乙方：_______________
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，現(xiàn)甲方針對20__年與乙方就蘋果園
交通樞紐H地塊廉租房項(xiàng)目工程施工工地噪音、夜間施工、揚(yáng)塵等情況造成的擾民事宜，達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：
一、甲方一次補(bǔ)償給乙方擾民費(fèi)每戶￥800.00(捌佰元整)
二、付款時(shí)間及方式：
付款時(shí)間：20__年10月30日
付款方式：現(xiàn)金支付
三、乙方需保證不再向甲方索要任何費(fèi)用，不再投訴甲方，或干擾甲方項(xiàng)目工程施工運(yùn)行。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并無異議。
五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，信守承諾，全面切實(shí)履行本協(xié)議。
六、本協(xié)議有效期至20__年12月30日，簽字生效。
甲方：_______________ 簽名：_______________
乙方：_______________ 簽名：_______________
電話：_______________時(shí)間：_______________
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書 11
甲方：
乙方：
20______年11月3日乙方在上班時(shí)被制動(dòng)鼓砸傷左腳，當(dāng)時(shí)送往十九冶醫(yī)院醫(yī)治。診斷為：左拇指遠(yuǎn)節(jié)骨粗隆粉碎性骨折，于20____年11月3日住至20____年11月9日出院。甲方支付了全部醫(yī)藥費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)。
經(jīng)攀枝花市攀人社認(rèn)字（20____）D029號認(rèn)定為工傷。攀勞鑒字【20____】A0798號評定為工傷致殘拾級。根據(jù)“工傷保險(xiǎn)條例”第三十七條，川府發(fā)【20____】28號、攀府發(fā)【20____】36號，攀人社發(fā)[20____]277號文件規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商就有關(guān)補(bǔ)償事宜達(dá)成如下協(xié)議。
一、乙方自愿與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系（解除勞動(dòng)合同）。
二、一次性傷殘補(bǔ)助金為本人平均工資7個(gè)月，乙方2012年平均工資為1921.72元（1921.72_7）。合計(jì)：____452.04元。
三：一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金拾個(gè)月根據(jù)攀人社發(fā)（20____）277號文件標(biāo)準(zhǔn)3403.83元執(zhí)行。合計(jì)：34038.3元。
四、應(yīng)補(bǔ)發(fā)工傷期間休假工資：5065.12元。
五、應(yīng)付乙方墊付的`勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)：710元，交通補(bǔ)助費(fèi)：500元。
六、以上總補(bǔ)償費(fèi)用合計(jì)：53765.46元（大寫：伍萬叁仟柒佰陸拾伍元肆角陸分）此款于20____年11月10日前賃收款收據(jù)一次性付清。
七、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方與乙方的勞動(dòng)關(guān)系即告解除，雙方基于勞動(dòng)關(guān)系所產(chǎn)生的一切權(quán)利義務(wù)就此終結(jié)；乙方不得再向甲方提出其他經(jīng)濟(jì)要求，不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，也不得以任何理由對甲方提起控告、勞動(dòng)爭議仲裁及勞動(dòng)爭議訴訟。
八、本協(xié)議一式四份甲方持有三份，乙方保存一份，雙方簽字蓋章（或手�。┖笊А�
甲方：四川省富邦釩鈦制動(dòng)鼓有限公司乙方：
甲方代表： 乙方代表：
日期： 日期：
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書 12
甲方(用人單位)
乙方(勞動(dòng)者) ：
甲、乙雙方就乙方在上班時(shí)間受傷補(bǔ)償事宜，經(jīng)平等協(xié)商后，乙方要求與公司達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方向乙方支付包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)、，工傷醫(yī)療補(bǔ)助金等共計(jì)人民幣 元(大寫： 整)
二、雙方協(xié)商一致，同意解除勞動(dòng)關(guān)系，乙方在甲方工作期間應(yīng)獲得的工資等均已支付完結(jié)。
三、甲方除支付上述款項(xiàng)外，不再向乙方承擔(dān)有關(guān)上班期間受傷產(chǎn)生的其它任何經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任。
四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟(jì)賠償要求，也放棄向有關(guān)部門提起工傷認(rèn)定、工傷等級認(rèn)定及仲裁或訴訟的'主張，即乙方今后不會(huì)以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。雙方就此再無任何糾葛。
五、甲乙雙方已經(jīng)了結(jié)基于勞動(dòng)關(guān)系而產(chǎn)生的全部權(quán)利和義務(wù)，以后雙方互不追究。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：
乙方：
(簽章)
(乙方代表簽名)
經(jīng)辦人：
身份證號：
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書 13
當(dāng)事人：
當(dāng)事人：
事由：當(dāng)事人（甲方）于20__年5月份雇請當(dāng)事人乙方余以義在建筑工地做倒水泥的散工。當(dāng)事人余以義在當(dāng)月12日傍晚6時(shí)30分做完工作收拾工具時(shí)，由于收拾工具卷揚(yáng)機(jī)的撿線的操作失誤，被卷揚(yáng)機(jī)從二樓拉跌到樓下，造成手和身體受傷，后被送市人民醫(yī)院治療，經(jīng)過醫(yī)院天的治療，現(xiàn)當(dāng)事人（乙方）及其家屬強(qiáng)烈要求甲方補(bǔ)償其人身損害賠償，離職回家治病，現(xiàn)經(jīng)雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、（乙方）當(dāng)事人余以義及其家屬自愿要求辭職回家治療。
二、甲方當(dāng)事人一次性補(bǔ)償乙方當(dāng)事人余以義的'人身損害賠償費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、回家治療費(fèi)、誤工費(fèi)等一切費(fèi)用共8000元（人民幣捌仟圓正）。
三、乙方當(dāng)事人在20__年5月21日前的醫(yī)療費(fèi)6231元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)用420元、住院期間護(hù)理費(fèi)400元、CT檢查費(fèi)2291.7元，共9342.7元，由甲方負(fù)責(zé)。
四、乙方簽訂本協(xié)議后不再屬于甲方的員工，今后發(fā)生任何事情與甲方無關(guān)。雙方永不追究。
五、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議自雙方簽名生效。
甲方：
乙方：
在場家屬：
二O__年五月二十一日
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書 14
甲方（單位）：________
乙方（個(gè)人）：________
身份證號碼：________
為了解決工傷后續(xù)事宜，雙方經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：
一、工傷經(jīng)過
乙方于________年________月________日在甲方工作過程中受傷。
主要傷情：________
二、賠償金額與支付
1、雙方確認(rèn)，本協(xié)議簽訂之前，甲方已經(jīng)向乙方支付或承擔(dān)下列費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)合計(jì)人民幣（大寫）________（￥________元）。
2、除已經(jīng)支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補(bǔ)償：人民幣（大寫）________（￥________元）。
上述工傷補(bǔ)償包括但不限于工傷所引起的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、傷殘輔助器具費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫養(yǎng)金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關(guān)的賠償、費(fèi)用與待遇，以及勞動(dòng)關(guān)系解除的'經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等待遇。
3、工傷補(bǔ)償支付時(shí)間：
________年________月________日前支付。
4、工傷保險(xiǎn)處理：各方同意按下列第________種方式處理：
甲方配合辦理乙方工傷保險(xiǎn)及其它社會(huì)保險(xiǎn)待遇申報(bào)。工傷保險(xiǎn)基金所作出的賠償包含在本條約定的工傷補(bǔ)償金額之中。如甲方已經(jīng)向乙方足額支付了工傷補(bǔ)償，則工傷保險(xiǎn)基金與社�；鹚Ц兜墓鰬�(yīng)歸甲方所有（如已支付到乙方處，則乙方應(yīng)向甲方相應(yīng)返還）。
5、乙方指定收款賬號：________
開戶行：________
戶名：________
三、勞動(dòng)關(guān)系解除
1、雙方同意，雙方勞動(dòng)關(guān)系于________年________月________日解除；勞動(dòng)關(guān)系解除方面的補(bǔ)償已經(jīng)計(jì)算到本協(xié)議第二條約定的補(bǔ)償中。
2、甲方應(yīng)正常支付工資至解除日，工資標(biāo)準(zhǔn)為：每月________元。
四、特別聲明
本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方關(guān)于工傷、勞動(dòng)關(guān)系履行/解除的一切權(quán)利義務(wù)就此解決，工傷待遇中的所有項(xiàng)目（包括但不限于后續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用等）均已經(jīng)包括在約定的工傷補(bǔ)償中，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利、勞動(dòng)報(bào)酬、補(bǔ)償金、賠償金、費(fèi)用報(bào)銷，不得提起監(jiān)察、勞動(dòng)仲裁或訴訟。
乙方確認(rèn)了解自身傷情，如傷情發(fā)生任何變化，均不影響本協(xié)議的執(zhí)行。
如本協(xié)議簽訂前乙方未做勞動(dòng)能力鑒定，則乙方同意放棄進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，且不因日后勞動(dòng)能力的鑒定結(jié)果影響本協(xié)議的生效與履行。
五、違約責(zé)任
因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通行費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)，及其它經(jīng)濟(jì)損失。
六、其它
1、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
2、本協(xié)議自甲、乙雙方簽署之日起生效。
簽署時(shí)間：____年____月____日
甲方（蓋章）：________
____年____月____日
乙方（簽字）：________乙方家屬簽字：________
____年____月____日
見證人簽字：________
____年____月____日
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