工傷申請書
在現(xiàn)在社會，用到申請書的地方很多，我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！以下是小編為大家收集的工傷申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工傷申請書1
申請人：______，性別，____年____月__日出生，民族，籍貫，住______市______街，是____公司職工。
被申請單位：
____公司，______________法定代表人：______任____職務聯(lián)系電話：____________
請求事項：
請求勞動部門依法認定申請人在______時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔任____工作，在____年月日上班時間，因為公司發(fā)生____工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個月，花費醫(yī)藥費____元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
____市勞動保險部門
申請人（簽字）：____
工傷申請書2
申請人：______
性別__
____年____月__日出生
民族__
籍貫
住______市______街
身份證號碼：______
是____公司職工
聯(lián)系電話__________。
被申請人：____公司
法定代表人：______任____職務
聯(lián)系電話：____________
請求事項
請求依法認定申請人在______（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是______公司職工，于________年____月被進入該公司，在____崗位工作。在____年____月____日上班時間，發(fā)生____工作事故，致使申請人____部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院治療，診斷為____，現(xiàn)已住院治療____個月，花費醫(yī)藥費____元。
根據(jù)《工傷保險條例》第__條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：____
________年____月____日
工傷申請書3
申請人：____
性別：男
民族：漢族
文化：初中文化
出生年月：1970年4月
工作單位：____
住址：____
電話：____
被申請人：______
法定代表人：__
電話：__
業(yè)務人員：__
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；
二、請求裁決
被申請人依法支付______因工受傷的`相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）—4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元__2/人__64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30__64）；
3、住院期間家人的護理費：2880元（45__64天）；
4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元__2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元__12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元__9月）；
7、鑒定費：300元；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元__12月__2）；
事實及理由：
6月30日17時左右采煤工______在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。7月22日被____市人力資源和社會保障局會認定為工傷（__人工認字〔〕第40731號）。10月28日經(jīng)____市勞動能力鑒定委員會鑒定為__（曲人鑒委字〔〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
__勞動仲裁委員會
申訴人：______
二0____年二月二十日
附件：
1、《工傷認定通知書》復印件一份；
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；
3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復印件一份。
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